活動場地申請單位自主檢核表

填表日期	年 月 日	活動性質	□第一類 □第二類 □第三類 □第四類
申請單位
活動名稱
承辦人	姓名	聯絡電話

電子信箱
緊急聯絡人	姓名	聯絡電話

電子信箱
檢 核 項 目、內 容	主辦單位自主檢核	備註
項 目	內 容	未附	已附(請標頁數)

申請使用單位(人)資格	運動場館(含委外經營管理)使用申請暨切結書

公函或立案證明或身份證明
活動計畫內容(基本項目)	承辦活動能力審查 (例：主辦單位、委辦單位或協辦單位等組織背景或承辦活動經驗)

借用場地及範圍 (含主場地、附屬空間等)

借用場地時間 (含場地佈置、撤場、場地復原)

活動內容 (流程、賽程或節目表或秩序冊等)

預估每場參加人數或售票數、參加對象

活動管控計畫 (場地內外秩序維護、緊急醫療、安全維護、媒體新聞、清潔維護等任務分組)

場地佈置圖 (含：主要活動場地、緊急醫護站或工作服務站或流動廁所位置、人員動線等)

場地及地坪保護方式 (含主場地及附屬場地)

緊急應變措施 (醫療救護、意外事故防範、疏散計畫、天候因素備案等)
保險項目	公共意外責任險，額度： 保險期間： 年 月 日～ 年 月 日

其他保險項目 (依目的事業主管機關規定辦理)

保險項目	額度	期間	未附	已附(請標頁數)	備註

視活動性質檢附資料
項 目	內 容	未附	已附 (請標頁數)	備註
臺架搭建、施工措施	臺架搭建方式、面積與地點

臺架搭建物結構安全證明

施工車輛臺數、噸數說明

施工安全計畫 (環境承諾書、施工人員、結構技師證明等)

臨時搭建物主管機關審查證明、同意書等
園遊會、展售會、或其他營利攤位設置	場地配置圖 (含主舞台、服務站、醫護站、帳棚、流動廁所等)

攤位展售內容及使用器材 (例：電器、瓦斯、炭爐、爐火等一覽表)

符合稅捐稽徵法、營利性活動、食品衛生管理法等證明
消防安全	消防安全措施 (滅火器數量、擺放位置、消防車申請、預留消防車項進出空間等)

活動特殊效果設計及安全防範措施
秩序、交通維護計畫	活動範圍、秩序及交通維持人力配置圖

車流動線引導圖、接駁車行駛路線圖

交通管制申請審核證明 (管制時段、相關告示、交通錐、連桿等配置圖)

主管機關審查證明、路權申請書、警力支援證明

大眾運輸系統現況說明、配套措施、週邊停車配置 (停車場一覽表、位置圖等)
緊急維護、應變計畫	意外事故應變方案及任務分組、人員疏散圖

醫護站設置、編制人力及設備計畫書圖

救護車申請證明、無障礙設施或專責照顧服務計畫、救護者人數

新聞媒體、公關計畫 (含負責人、媒體聯絡人、聯絡電話)
其他(視活動性質應檢附資料)	公益、勸募活動 (內政部或主管機關證明)

其他依法令須出示證明文件，說明：